Thuốc chống đông máu chỉ dùng tại nhà cho F0 khi cấp thiết

Từ lâu, người ta đã biết đến cơ chế hình thành huyết khối là do sự phối hợp của 3 yếu tố (gọi là tam giác Virchow): Tổn thương nội mô, rối loạn quá trình đông máu, ứ trệ tuần hoàn. Không may mắn, dù chưa hiểu biết thật đầy đủ, bệnh COVID-19 lại đồng thời tác động đến cả 3 cơ chế gây huyết khối này.

Hiện đã có bằng chứng về sự xâm nhập trực tiếp vào tế bào nội mô bởi SARS-CoV-2, có khả năng dẫn đến tổn thương tế bào. Một số chuyên gia đã công nhận rằng tổn thương nội mô, viêm vi mạch, xuất bào nội mô và/hoặc viêm nội mô đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng suy hô hấp cấp và suy tạng ở những bệnh nhân bị COVID-19 nặng.

Ngoài ra, tổn thương nội mô còn có thể liên quan đến cơ chế qua trung gian bổ thể và trung gian của phản ứng viêm toàn thân cấp tính, bao gồm các cytokine IL-6 và các chất trung gian khác.

Bệnh nhân COVID-19 nặng có thể bị rối loạn các yếu tố đông máu như yếu tố VIII tăng cao, tăng fibrinogen, tăng độ nhớt của máu…

Cũng như các bệnh nhân nặng cần nhập viện khác, bệnh nhân COVID-19 khi nằm bất động có thể gây ra tình trạng ứ trệ tuần hoàn.

Cần dự phòng và điều trị huyết khối cho bệnh nhân bằng các thuốc chống đông máu.

Do tác động đa cơ chế đến quá trình hình thành huyết khối, trong giai đoạn đầu của đại dịch, khi dự phòng huyết khối chưa đầy đủ, tỷ lệ bệnh nhân COVID-19 gặp huyết khối rất cao (dao động trung bình khoảng 20-43% ở bệnh nhân hồi sức và có thể thấp hơn một chút ở bệnh nhân nhập viện chưa cần điều trị trong phòng hồi sức), với biểu hiện chủ yếu là thuyên tắc phổi.

Vì vậy, hiện nay trong phác đồ điều trị COVID-19, cần lưu ý đến dự phòng và điều trị huyết khối cho bệnh nhân bằng các thuốc chống đông máu.

Thuốc chống đông máucó nhiều loại khác nhau, có thể tác động đến các khâu khác nhau của quá trình hình thành huyết khối, giúp dự phòng và điều trị bệnh lý do huyết khối gây ra như thuyên tắc phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu cơ tim, đột quỵ… Tuy nhiên, do tác động chống đông máu, tác dụng phụ điển hình của thuốc chống đông máu là gây chảy máu. Một số trường hợp nếu không được giám sát chặt chẽ và phát hiện sớm có thể gây chảy máu nghiêm trọng, thậm chí ảnh hưởng đến tính mạng.

Vì lý do này, trong thực hành lâm sàng, từ trước đến nay các thuốc chống đông máu đều cần được chỉ định sau khi đã đánh giá cả nguy cơ huyết khối và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân thật cẩn thận, và chỉ dùng cho các trường hợp lợi ích vượt trội so với nguy cơ, kèm theo giám sát chặt chẽ bệnh nhân.

Chỉ dùng tại nhà cho bệnh nhân có triệu chứng sớm của suy hô hấp

Tại Mỹ và nhiều nước trên thế giới, bệnh nhân không có giảm oxy máu thì không nhập viện. Các hướng dẫn của Mỹ, Châu Âu, WHO, Ấn Độ... đều khuyến cáo không dùng thuốc chống đông cho các F0 ở nhà, trừ khi bệnh nhân có bệnh khác đi kèm và có chỉ định dùng nhóm thuốc này.

Khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông cho bệnh nhân COVID-19 nhập viện.

Tại Việt Nam, tương tự như nhiều quốc gia trên thế giới, Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế cũng chỉ khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông cho bệnh nhân nhập viện, sau khi đã phân tầng nguy cơ huyết khối và sử dụng các thuốc chống đông máu đường tiêm với liều lượng được cá thể hóa và dưới sự giám sát chặt chẽ.

Tuy nhiên, trước diễn biến phức tạp của dịch bệnh, tại một số địa phương như thành phố Hồ Chí Minh, lượng bệnh nhân F0 tăng quá cao, tiềm ẩn nguy cơ bệnh nhân diễn biến nặng tại nhà không kịp đến bệnh viện.

Để thích ứng với thực tế này, Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh đã phải cập nhật "Hướng dẫn chăm sóc người mắc COVID-19 cách ly tại nhà".

Theo đó, người mắc COVID-19 điều trị tại nhà được chỉ định sử dụng 1 trong 3 thuốc kháng đông dạng uống (rivaroxaban, apixaban và dabigatran) trong trường hợp có triệu chứng sớm của suy hô hấp(cảm giác khó thở và/hoặc nhịp thở > 20 lần/phút và/hoặc SpO2 < 95%, nếu có) và chưa liên hệ được nhân viên y tế để được hướng dẫn, hỗ trợ.

Đồng thời, trong Hướng dẫn này, Sở Y tế TP Hồ Chí Minh cũng nhấn mạnh các lưu ý nhằm giảm thiểu nguy cơ gặp các tác dụng phụ của thuốc như:

Thời gian sử dụng các thuốc chống đông máu tối đa là 7 ngày, chỉ sử dụng cho người trên 18 tuổi và thận trọng khi sử dụng cho người trên 80 tuổi; và nêu rất rõ các chống chỉ định của thuốc chống đông máu đường uống:

Phụ nữ có thai và cho con bú, người suy gan, suy thận, có tiền căn xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết tiết niệu, có các bệnh lý dễ chảy máu.

Hướng dẫn cũng nhấn mạnh khi sử dụng cần theo dõi các dấu hiệu xuất huyết (như xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hóa…).

Như vậy, cần nhấn mạnh lại, hiện nay việc dùng thuốc chống đông máu cho các trường hợp F0 cách ly tại nhà chưa phải là khuyến cáo của Bộ Y tế áp dụng trên toàn quốc.

Chỉ dùng thuốc chống đông máu tại nhà khi quá tải hệ thống y tế và có hướng dẫn chi tiết.

Vì vậy, tại một số địa phương khi quá tải hệ thống y tế, mới có chỉ định sử dụng các thuốc chống đông máu choF0 cách ly tại nhà nhưng chỉ trong trường hợp có triệu chứng sớm của suy hô hấpvới hướng dẫn chi tiết về liều lượng, cách dùng.

Người bệnh cần tuân thủ chặt chẽ các chống chỉ định và phải tự theo dõi để phát hiện kịp thời dấu hiệu sớm của chảy máu.

Hy vọng trong thời gian tới, khi Bộ Y tế thay đổi cách tiếp cận, thí điểm điều trị bệnh nhân COVID-19 tại nhà: Mỗi gia đình trở thành "home care", các hướng dẫn chi tiết và đầy đủ hơn nữa sẽ được ban hành, cũng như có sự phối hợp đồng bộ với hệ thống nhân viên y tế, để đảm bảo tiêu chí "Cố gắng điều trị, không để bệnh nhân COVID-19 nhẹ chuyển biến sang trung bình rồi thành nặng".

Khi đó các thuốc điều trị tại nhà của bệnh nhân, bao gồm thuốc chống đông máu, sẽ được chỉ định chặt chẽ, đúng người đúng bệnh, phát huy tối đa hiệu quả và giảm thiểu nguy cơ gặp các tác dụng phụ trên bệnh nhân.